Odpowiedź na interpelację w sprawie zmian w systemie świadczeń ortopedycznych
Szanowny Panie Marszałku! W odpowiedzi na interpelację Pana Posła Waldy Dzikowskiego (Nr SPS-0202-4740/03) z dnia 12 września 2003 r. w sprawie zmian w systemie świadczeń ortopedycznych uprzejmie informuję, co następuje: Zgodnie z art. 68 ust. 1 ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (DzU Nr 45, poz. 391, z późn. zm.), zwanej dalej ˝ ustawą˝, zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze przysługuje ubezpieczonym na zlecenie lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego bezpłatnie, za częściową odpłatnością lub odpłatnie. Ustawa nie określa precyzyjnie sposobu organizacji zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze, podobnie jak poprzednio obowiązująca ustawa z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (DzU Nr 28, poz. 153, z późn. zm.). Możliwe są następujące rozwiązania: 1) zawieranie umów ze świadczeniodawcami, 2) pozostawienie pełnego wyboru ubezpieczonemu. W takim przypadku placówka wykonująca czynności z zakresu zaopatrzenia ortopedycznego realizuje skierowanie lekarza/felczera ubezpieczenia zdrowotnego, wydając wskazany i wyraźnie określony przedmiot/środek, natomiast fundusz płaci za wystawiony rachunek. Drugie rozwiązanie opiera się na założeniu, iż samo wydanie przedmiotu/środka, np. wydanie kul, naprawa koła w wózku inwalidzkim, nie jest stricte świadczeniem zdrowotnym, ale świadczeniem o charakterze technicznym, będącym w istocie konsekwencją wcześniej udzielonych świadczeń zdrowotnych i realizacją zlecenia lekarza/felczera ubezpieczenia zdrowotnego. W samej czynności wydania/naprawy przedmiotu/środka trudno dopatrzyć się elementów działań o charakterze interwencji medycznej. W związku z tym nie zachodzi bezwzględna konieczność zawierania umów na udzielanie świadczeń zdrowotnych po uprzednim przeprowadzeniu konkursu ofert lub rokowań. System taki funkcjonował w Małopolskiej RKCh i Śląskiej RKCh. A obecnie został utrzymany w tychże wojewódzkich oddziałach NFZ mocą uchwały nr 31/2003 z dnia 28 kwietnia 2003 r. Zarządu Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie sposobu realizowania przez NFZ zaopatrzenia ubezpieczonych w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze. Z informacji uzyskanych jeszcze przez Urząd Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych wynika, iż np. w 2001 r. Małopolska RKCh realizowała refundację zaopatrzenia ubezpieczonych w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze: - 995 aptekom, - 166 zakładom optycznym, - 206 firmom (sklepom specjalistycznego zaopatrzenia medycznego, zakładom ortopedycznym itp.). Z kolei w 2001 r. ubezpieczeni w Śląskiej Regionalnej Kasie Chorych realizowali wnioski o wydanie pieluchomajtek i pieluch anatomicznych w 1273 miejscach prowadzenia działalności w tym zakresie. Były to sklepy specjalistyczne zaopatrzenia medycznego, sklepy zielarsko-medyczne i zielarsko-drogeryjne, apteki, a także punkty sprzedaży pieluchomajtek i pieluch anatomicznych uruchomione przez producentów i dystrybutorów. Istotną okolicznością przemawiającą za niezawieraniem umów na udzielanie świadczeń zdrowotnych po uprzednim przeprowadzeniu konkursu ofert/rokowań w przypadku wydawania przedmiotów/środków są wątpliwości co do wykładni definicji świadczeniodawcy zawartej w art. 5 pkt 25 ustawy. Zgodnie z tym przepisem - ilekroć w ustawie jest mowa o świadczeniodawcy - rozumie się przez to: - zakład opieki zdrowotnej wykonujący zadania określone w jego statucie, grupową praktykę lekarską, grupową praktykę pielęgniarek lub położnych, osobę wykonującą zawód medyczny w ramach indywidualnej lub specjalistycznej praktyki, - osobę fizyczną inną niż wymieniona w lit. a, która uzyskała fachowe uprawnienia do udzielania świadczeń zdrowotnych i udziela ich w ramach prowadzonej działalności gospodarczej, - jednostkę budżetową tworzoną i nadzorowaną przez Ministra Obrony Narodowej, ministra właściwego do spraw wewnętrznych lub Ministra Sprawiedliwości, posiadającą w strukturze organizacyjnej ambulatorium, ambulatorium z izbą chorych lub lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, w której gromadzony jest środek specjalny na finansowanie wydatków związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych. Takie ujęcie definicji świadczeniodawcy, z którym NFZ może zawrzeć umowę, przy zastosowaniu literalnej wykładni tegoż przepisu eliminuje przeważającą liczbę podmiotów wydających przedmioty/środki. Konieczność zawierania umów ze świadczeniodawcami, o których mowa w art. 5 pkt 25 ustawy, oznacza, iż krąg podmiotów realizujących wnioski o wydanie przedmiotów/środków ograniczy się do zakładów opieki zdrowotnej, eliminując apteki, a także zakłady i firmy, które nie są zakładami opieki zdrowotnej. To w sposób zdecydowany ograniczy dostępność do zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze zarówno w sensie szerokości oferty, jak i odległości komunikacyjnej do podmiotów realizujących wnioski. Ma to istotne znaczenie, w szczególności dla osób posiadających trudności w poruszaniu się, a właśnie te osoby korzystają z przedmiotów/środków. Należy tu podkreślić, iż w porównaniu z definicją świadczeniodawcy zawartą w art. 7 pkt 23 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym - art. 5 pkt 25 ustawy literalnie zawęża krąg świadczeniodawców w przypadku osób, które uzyskały fachowe uprawnienia do udzielania świadczeń zdrowotnych i udzielają ich w ramach prowadzonej działalności gospodarczej, do osób fizycznych, a więc pozostawia poza systemem te punkty, sklepy, które są prowadzone nie przez osoby fizyczne, ale prawne, np. spółki prawa handlowego. Istotą tzw. ˝otwartego˝ systemu zaopatrzenia ubezpieczonych w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze jest pozostawienie wyboru przedmiotu/środka o parametrach określonych we wniosku o ich wydanie ubezpieczonemu, a nie zamawiającemu, czyli NFZ. Ponadto należy podkreślić, iż: - stosownie do przepisów ustawy - konkurs ofert oraz rokowania przeprowadzane są przez fundusz w celu wyboru najkorzystniejszej oferty (większej liczby ofert). Tymczasem w systemie swobodnego wyboru przedmiotu/środka przez ubezpieczonego funkcjonuje nieograniczona liczba (sieć) podmiotów realizujących wnioski o wydanie przedmiotu/środka, a nie wyłącznie podmiot, który złożył ˝najkorzystniejszą ofertę˝. To ubezpieczony, a nie fundusz, decyduje w każdym przypadku, która oferta jest najkorzystniejsza; - jak wskazano powyżej, konkurs ofert/rokowania przeprowadza się w celu wyboru najkorzystniejszej oferty. Zgodnie z art. 91 ustawy obok oceny merytorycznej oferowanych świadczeń, kwalifikacji personelu, dostępności do świadczeń oraz ich jakości najistotniejszym elementem oferty jest cena świadczeń. Tymczasem w odniesieniu do przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych nie można mówić o najkorzystniejszej ofercie w sytuacji, gdy limit cen w odniesieniu do każdego przedmiotu/środka określało rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 10 października 2001 r. w sprawie limitu cen dla przedmiotów ortopedycznych, środków pomocniczych i leczniczych środków technicznych, o takim samym zastosowaniu, ale różnych cenach, oraz limitu cen dla napraw przedmiotów ortopedycznych (DzU Nr 121, poz. 1313), a od dnia 31 maja 2003 r. określa rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 10 maja 2003 r. w sprawie limitu cen dla przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych, o takim samym zastosowaniu, ale różnych cenach - w zakresie, którego Narodowy Fundusz Zdrowia finansuje to świadczenie, oraz limitu cen dla napraw przedmiotów ortopedycznych (DzU Nr 85, poz. 786). W związku z tym rola ceny jako elementu świadczenia została zminimalizowana, tzn. maksymalny koszt wydanych przedmiotów/środków jest taki sam niezależnie od tego, który podmiot realizujący wniosek w sprawie zaopatrzenia zostanie wybrany przez ubezpieczonego. W każdym przypadku fundusz zapłaci maksymalnie taką samą kwotę - do wysokości limitu, a ubezpieczony, który chce wybrać lepszy dla niego przedmiot/środek, pokryje różnicę pomiędzy rzeczywistą ceną a wysokością limitu. Przy czym w znacznej liczbie wypadków limity określone we wskazanych rozporządzeniach są niższe od cen rynkowych przedmiotów/środków. Jednocześnie wprowadzenie wolnego, niereglamentowanego dostępu podmiotów gospodarczych do realizacji wniosków o zaopatrzenie ubezpieczonych w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze wymusi na nich konieczność wprowadzenia działań konkurencyjnych i w przypadkach przedmiotów/środków o cenach niższych niż wyznaczony limit, wydawanych ubezpieczonym, NFZ będzie dokonywał refundacji w kwocie rzeczywistej wartości wydanego przedmiotu/środka. Biorąc powyższe pod uwagę, należy stwierdzić, iż system swobodnego wyboru przedmiotu/środka ze względu na analogię upodabnia się do systemu zaopatrzenia w leki i materiały medyczne. Podobieństwo wyraża się przede wszystkim w: - stosowaniu limitów cen, - nieograniczonej liczbie podmiotów realizujących zaopatrzenie, - swobodnym wejściu podmiotów do systemu, bez zawierania umów po uprzednim przeprowadzeniu konkursu ofert/rokowań, - swobodnym wyborze leku/materiału, przedmiotu/środka przez ubezpieczonego. Minister Zdrowia w pismach z dnia 1 lipca 2003 r., znak: UZ-15005/076/1/03/MŚ oraz z dnia 22 sierpnia 2003 r., znak: UZ-17497/076/1/03/MŚ wystąpił do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z wnioskiem o przedstawienie stanowiska w sprawie możliwości wprowadzenia od 2004 r. jednolitego systemu zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze, opartego o wolny wybór ubezpieczonego, bez konieczności przeprowadzania konkursu ofert bądź rokowań. Jednocześnie pragnę poinformować, że Ministerstwo Zdrowia na bieżąco przekazuje wszystkie uwagi dotyczące systemu zaopatrzenia ubezpieczonych w przedmioty ortopedyczne oraz środki pomocnicze, zgłaszane przez osoby ubezpieczone i organizacje ubezpieczonych korzystających z zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze, do Narodowego Funduszu Zdrowia oraz analizuje możliwość wprowadzenia stosownych zmian w ustawie o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia mających na celu jednoznaczne prawne uregulowanie systemu zaopatrzenia ubezpieczonych w te przedmioty/środki. Ponadto uprzejmie informuję, że w związku z przygotowywanym przez Narodowy Fundusz Zdrowia ogłoszeniem konkursów ofert na kontraktowania świadczeń zdrowotnych, w tym także w zakresie zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze, w najbliższym czasie planowane jest z inicjatywy MZ spotkanie przedstawicieli Ministerstwa Zdrowia oraz Narodowego Funduszu Zdrowia, na którym mają zostać szczegółowo omówione zgłaszane uwagi w zakresie przedstawionych przez NFZ zasad zaopatrzenia ubezpieczonych w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze oraz koncepcja funkcjonowania systemu tegoż zaopatrzenia w 2004 roku. Z poważaniem Minister Leszek Sikorski Warszawa, dnia 3 października 2003 r.